Neurocirugía en época de COVID-19. Protocolo de actuación / Neurosurgery in the time of COVID-19. Action protocol

El manejo de pacientes debido a la aparición del nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) representa un desafío para los equipos médicos y quirúrgicos, ya que modificó el funcionamiento de los sistemas de salud en casi todo el mundo. Para contribuir a la re organización del sistema de salud, el Servicio de Neurocirugía del Hospital Italiano de Buenos Aires trabajó en adoptar distintas medidas en concordancia con las tomadas a nivel institucional y nacional; por lo que se analizó la bibliografia publicada, asi como las normas dictadas por el comité de crisis de nuestra institucion. A su vez realizamos una breve encuesta dirigida a neurocirujanos de america latina para conocer como se manejaban actualmente en relación a niveles de protección y realización de cirugias. La actual pandemia de COVID-19 es el mayor desafío que enfrentan los sistemas nacionales de salud en los últimos tiempos. Los neurocirujanos podemos contribuir a la reducción del riesgo de infección nosocomial de los trabajadores de la salud al adaptar distintos protocolos en pacientes con COVID-19.

Patient's management due to the appearance of new coronavirus 2019 (COVID-19) represents a challenge for medical and surgical departments, since it modified the running of health systems in almost all the world. In order to help in this new situation, the Neurosurgical Department of our institution has adopted different measures in accordance with those taken at institutional and national level. In order to do this, we made a literature review and we added to this, the norms dictated by the crisis committee of our hospital. We also carried out a brief survey among neurosurgeons from Latin America to find out how they managed protection levels in relation to surgery. COVID-19 pandemic is certainly one of the greatest challenge national health systems face in a century. Adapting different protocols in neurosurgical patients with COVID-19 can contribute in reducing the risk of nosocomial infection of health workers.

Cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento de fracturas tóracolumbares / Minimally invasive surgery in the treatment of thoracolumbar fractures

Objetivo: Analizar y describir una serie de fracturas tóraco-lumbares traumáticas tratadas con cirugía mínimamente invasiva. Material y métodos: Analizamos una serie de 26 pacientes con fracturas traumáticas tóraco-lumbosacras entre 2010-2017. Las imágenes pre-operatorias fueron clasificadas usando la clasificación AO. Analizamos en forma pre y post operatoria: escala visual analógica, volumen de pérdida sanguínea, duración de la hospitalización, complicaciones, cirugías asociadas en otros órganos, extracción de implantes en el largo plazo, estado neurológico pre y post quirúrgico y mortalidad.Los pacientes con historias clínicas completas, TAC pre-operatoria y un seguimiento mínimo de 12 meses fueron incluidos (18 hombres y 8 mujeres). La edad promedio fue de 28.7 años (21-84 años); seguimiento promedio de 28 meses (13-86 meses). Dieciocho pacientes fueron manejados con instrumentaciones percutáneas, 8 recibieron vertebroplastias, y en 5 casos se realizó además algún gesto de artrodesis. Resultados: La EVA mejoró 7 puntos promedio respecto al pre-operatorio; el promedio de sangrado fue de 40 mL, no observamos ningún caso de empeoramiento neurológico. La duración promedio de la hospitalización fue de 3.9 días. Cuatro enfermos necesitaron alguna cirugía en otro órgano producto de sus politraumatismos.Los tornillos percutáneos fueron removidos en 9 casos luego de la consolidación. Como complicaciones tuvimos: 1 hematoma retroperitoneal autolimitado, una fractura pedicular y una cánula de cementación rota adentro de un pedículo. Conclusión: La cirugía mínimamente invasiva en trauma espinal es una alternativa válida que permite estabilización, movilización precoz y logra buenos resultados en términos de control del dolor con baja tasa de complicaciones

Objective: To analyze and describe a series of trauma-related thoraco-lumbo-sacral vertebral fractures managed with minimally invasive surgery. Methods: We retrospectively review the charts and images of 26 patients with thoracolumbar spine fractures between 2010-2017. Pre-op images were assessed and fractures were classified according to the thoraco-lumbar trauma AO Spine classification. We analyzed pre and post-surgical visual analog scale (VAS), blood loss during surgery, hospital length of stay, complications, associated surgical procedures, long term post-op implant removal, pre and post neurological status and mortality.Patients with a complete case record, pre-op CT scans and minimum 12-month follow up were included (18 males and 8 females). Mean age was 28.7 years (21-84 years); mean post-op follow up was 28 month (13-86 months). Eighteen patients were managed with percutaneous instrumentation, 8 patients also received percutaneous vertebroplasty, and 5 patients underwent also some arthrodesis procedure. Results: VAS improved 7 points as compared to the pre-op score; mean blood loss was 40 mL, we did not observed any neurological deficit worsening. Mean hospital length of stay was 3.9 days. Four patients needed surgical procedures involving other organs due to politrauma. Percutaneous screws were removed in 9 cases after fracture consolidation. Complications were: one case of self-limiting retroperitoneal hematoma, one case of pedicle screw fracture and one cement broken cannula into the pedicle. Conclusion: Minimally invasive surgery in spine trauma is a valid option allowing stabilization, early mobilization, and leading to good outcomes in terms of pain control and a lower complication rate

Estimulación cerebral profunda: tratamiento para pacientes con diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo resistente / Deep brain stimulation: treatment for patients diagnosed with disorder obsessive-compulsive resistant

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) afecta al 2% de la población general, llegando en ocasiones a causar un deterioro funcional severo y de la calidad de vida de las personas afectadas. Entre el 10 y el 30% de los pacientes con este trastorno no responde a los tratamientos recomendados: farmacológicos y terapia cognitivo-conductual. La Food and Drug Administration de los Estados Unidos (FDA) aprobó en el año 2008 la Estimulación cerebral profunda (ECP) para pacientes con TOC resistente a tratamiento. La ECP, utilizada frecuentemente para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson refractaria, es una opción viable para los pacientes con TOC resistente, con efectos adversos poco frecuentes y transitorios. (AU)

Obsessive-compulsive disorder (OCD) affects 2% of the general population, sometimes resulting in severe impairment of functional capacity and quality of life of affected people. Between 10 and 30% of these patients do not respond to recommended treatments: pharmacological and cognitive behavioral therapy. In 2008, the FDA approved Deep Brain Stimulation (DBS) for patients with OCD resistant to treatment. DBS, frequently used for the treatment of refractory Parkinson's disease, is a viable option for the treatment of patients with resistant OCD, with infrequent and transient adverse effects. (AU)

Abordaje mínimamente invasivo para el tratamiento de tumores espinales intradurales extramedulares / Minimally invasive approach for the treatment of extramedullary intradural spinal tumors

Introducción: Describir la técnica de abordaje mínimamente invasiva para el tratamiento de tumores intradurales extramedulares en los diferentes segmentos espinales. Material y Métodos: Se detallan la planificación, posicionamiento, marcación, pasos técnicos del abordaje mínimamente invasivo, exéresis lesional y cierre de lesiones ID-EM a nivel cervical, dorsal, lumbar y sacro. Se proporcionan recomendaciones para descomplejizar maniobras quirúrgicas, acortar el tiempo operativo y evitar potenciales complicaciones. Conclusiones: El abordaje MISS es una opción segura y eficaz para el tratamiento quirúrgico de determinados tumores ID-EM.

Objective: To describe the technique of minimally invasive approach for the treatment of intradural extramedullary tumors in the different spinal segments. Material and Methods: The planning, positioning, skin marking, technical steps of the minimally invasive approach, lesion resection, and closure of ID-EM lesions at the cervical, dorsal, lumbar and sacral levels are detailed. Recommendations are provided to simplify surgical maneuvers, shorten operative time and avoid potential complications. Conclusions: The MIS approach is a safe and effective option for the surgical treatment of certain ID-EM tumors.

Relación entre la arteria septal posterior y el borde superior de la coana / Relationship between the posterior septal artery and the superior border of the choana

Introducción: El colgajo pediculado nasoseptal (CPNS) ha sido un elemento fundamental en el avance del abordaje transnasal endoscópico (TNE) para tratar lesiones de la base de cráneo desde la fosa anterior hasta el clivus y la unión occipitocervical. El CPNS provee un tejido viable, vascularizado, extenso y versátil el cual es capaz de adherirse al hueso y sellar el defecto dural disminuyendo así el riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el postoperatorio, del más del 20% a menos del 5%. Tanto para el CPNS primario como para colgajo de rescate es necesario preservar el pedículo vascular por lo que es fundamental el conocimiento anatómico de la localización de la arteria septal posterior y sus ramas, así como los reparos anatómicos para reconocerla en el intraoperatorio. Objetivo: Establecer la relación entre la arteria septal posterior (ASP) y el borde superior de la coana para definir un margen de seguridad durante la apertura del rostro esfenoidal preservando la ASP y sus ramas. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Angiotomografía cerebral (ATC) con contraste endovenoso realizadas en pacientes mayores a 18 años de ambos sexos para el estudio de lesiones vasculares intracraneales. Las ATC fueron realizadas en un tomógrafo Aquilion ONE 320 (Toshiba, Japan). Para la visualización y medición de las imágenes se utilizó el software Alma Workstation V4.2.0.2 (Alma IT Systems). Se documentaron las variaciones anatómicas y se realizaron mediciones entre el borde superior de la coana y la arteria septal posterior en ambas fosas nasales (Fig 2 a y b). Resultados: De los 98 pacientes estudiados, 32 eran varones y 66 mujeres. La edad media fue de 62,6 con un rango de 19 a 90 años (Tabla 1). Se realizaron mediciones en ambos lados (196 ASP). La distancia media entre la ASP y el borde superior de la coana fue de 14,8 mm del lado izquierdo y 14,7 mm del lado derecho. La distancia media total fue de 14,82 (Tabla 1, Fig 4). Discusión: El borde superior de la coana es un reparo confiable por su constancia en la práctica quirúrgica. Otros autores han medido la distancia entre la rama superior de la ASP y el ostium esfenoidal en 8.2 ± 0.5 mm con un rango de 6.6 a 12.2 mm. Sin embargo el ostium no es un reparo tan confiable por su variable localización en el rostro esfenoidal. La distancia entre la ASP o su rama inferior y el arco de la coana, está descrita a 6.72 ± 2.64 mm con un rango de 2.34­12.64. Sin especificar entre la ASP o su rama inferior. Conclusión: La ASP se encuentra en promedio a aproximadamente 15 mm cefálico al borde superior de la coana. Esta distancia puede ser considerada como un margen de seguridad para evitar lesionar el pedículo vascular durante la confección del CPNS o bien para preservarlo durante la apertura del rostro esfenoidal en caso de requerirse un CPNS de rescate.

Una propuesta de clasificación del complejo arteria cerebelosa anteroinferior ­ arteria subarcuata basada en el desarrollo embriológico / A proposed classification of the anteroinferior cerebellar artery - subarcuate artery complex based on embryological development

Introducción: El recorrido del "loop subarcuato" de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) presenta múltiples variaciones que condicionan además su principal eferencia, la arteria subarcuata (ASA). El espectro de variaciones de este complejo ha sido referido en la literatura de forma inconexa y desorganizada. Material y Métodos: Se propuso una clasificación sistematizada de las variantes del complejo ACAI-ASA, basada en la interacción del hueso petroso y la ACAI en el periodo embrionario. La misma fue aplicada en una serie de pacientes estudiados mediante secuencia CISS (constructive interference in steady state) de resonancia magnética para categorizar las relaciones presentes en el ángulo pontocerebeloso (APC). Resultados: Se evaluaron 84 pacientes, incluyendo 161 APC. Todos los grados propuestos fueron identificados en la serie evaluada. Las proporciones encontradas en la gradación propuesta se mantuvieron en el rango de las publicaciones aisladas. Conclusión: La clasificación propuesta para el complejo ACAI-ASA permitió distinguir y objetivar consistentemente el espectro de variaciones.

Introduction: The pathway of the anterior inferior cerebellar artery's (AICA) "subarcuate loop" can vary extensively. This variability also affects its main branch, the subarcuate artery (SAA). The spectrum of variations observed with this combination of vessels is inadequately described in the literature. Methods and Materials: A systematized classification system for AICA-SAA complex variants was proposed, based upon interactions between the petrosal bone and the AICA in embryos. This classification scheme then was applied to a series of patients assessed by magnetic resonance CISS (constructive interference in steady state) sequences, to categorize the cerebellopontine angle (CPA) relationships. Results: Eighty-four patients were evaluated, encompassing 161 CPA. All the proposed grades were identified in the evaluated series. The proportions found with the proposed gradation system were within the range of previous publications. Conclusions: The AICA-SAA complex classification system that we proposed allowed for consistently distinguishing and objectifying the spectrum of variations seen in the subarcuate loop.

Resección Mínimamente Invasiva de Quistes Sinoviales Espinales. Nota Técnica / Minimally Invasive Resection of Spinal Synovial Cysts. Technical note

Objetivo: Presentar el algoritmo de tratamiento, técnica quirúrgica y resultados de una serie de pacientes con quistes sinoviales espinales resecados con técnica mínimamente invasiva (MIS). Introducción: Los quistes sinoviales espinales se originan a partir de la dilatación y potencial ruptura de la vaina sinovial de una articulación facetaria. La resección quirúrgica es considerada el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos. La utilización de técnicas MIS podrían disminuir la disrupción de la faceta articular comprometida reduciendo el riesgo de inestabilidad postoperatoria. Material y métodos: Se evaluaron retrospectivamente 21 pacientes con quistes sinoviales espinales operados mediante abordaje y descompresión MIS, se analizaron los signos, síntomas, tiempo quirúrgico, estadía hospitalaria, evolución y complicaciones. Se utilizó la escala visual analógica (EVA), para evaluar el dolor y la escala de Weiner y los criterios de Macnab modificados para medir la satisfacción posoperatoria del paciente. Resultados: Se trataron quirúrgicamente 21 pacientes (13 mujeres, 8 hombres), el 76,2% (n=16) de los pacientes de la serie no requirió artrodesis, el 23,8% (n=5) restante fue fusionado. Realizamos 13 (61,9%) hemilaminectomías contralaterales, 7 hemilaminectomías ipsilaterales (33,3%) y una laminectomía en el QS S1-S2 con técnica MIS. El seguimiento promedio fue de 26 meses, el tiempo de cirugía fue de 150,33 ± 63,31 min., con una estadía hospitalaria de 2,5 ± 1,78 días. La EVA disminuyó de 8,3 preoperatoria a 2,3 postoperatoria. Siguiendo la escala de Macnab; 16 pacientes refirieron resultados excelentes, 4 buenos y 1 regular, el 95,2% de los pacientes percibió que el procedimiento tuvo mucho/bastante éxito según la escala de Weiner. Conclusión: El abordaje mínimamente invasivo es un procedimiento seguro y eficaz para la resección completa de quistes sinoviales espinales. Proporciona resultados clínico-funcionales excelentes preservando músculos, ligamentos y facetas articulares.

Introduction: Spinal synovial cysts originate from the dilation and potential rupture of a facet joint's synovial sheath. Surgical resection is considered the treatment of choice in symptomatic patients; however, the use of minimally-invasive surgery (MIS) techniques could reduce any disruption of the facet joint involved, reducing the risk of postoperative instability. Objective: To present the treatment algorithm, surgical technique and results in a series of patients with spinal synovial cysts treated by MIS. Methods and Materials: We retrospectively evaluated 21 patients with spinal synovial cysts who underwent therapeutic MIS with decompression. Signs, symptoms, surgical time, hospital stay, course and complications were evaluated. A visual analog scale (VAS) was used to rate pain, while the Weiner scale and modified Macnab criteria were employed to measure patients' postoperative satisfaction. Results: Twenty-one patients were surgically treated with MIS, among whom 76.2% (n = 16) required no arthrodesis; the remaining 23.8% (n = 5) were fused. We performed 13 (61.9%) contralateral hemilaminectomies, seven ipsilateral hemilaminectomies (33.3%), and one laminectomy at S1-S2. The average follow-up was 26 months, surgical time 150.33 ± 63.31 minutes, and mean hospital stay 2.5 ± 1.8 days. The VAS pain rating decreased from 8.3 preoperatively to 2.3 postoperatively. Sixteen patients reported excellent results, four good and one fair. On the Macnab scale, all but one patient (1/21, 4.8%) perceived that the procedure had been very/quite successful. Conclusions: Minimally-invasive surgery is a safe and effective approach for the complete resection of spinal synovial cysts. It provides excellent clinical and functional results, by preserving muscles, ligaments and facet joints.

Utilidad de la cirugía espinal mínimamente invasiva (MISS) en el manejo de las metástasis espinales toraco-lumbares / Utility of minimally invasive spinal surgery (MISS) in the management of thoraco-lumbar spinal metastases

Objetivo: Describir los resultados quirúrgicos y evolución de pacientes con metástasis espinales toraco-lumbares operadas con técnica mínimamente invasiva (MISS) utilizando para la decisión terapéutica la evaluación: Neurológica, Oncológica, Mecánica y Sistémica (NOMS). Material y Métodos: Se incluyeron en forma prospectiva pacientes con metástasis espinales toraco-lumbares operados con técnica MISS por el Servicio de Neurocirugía del Hospital Italiano de Buenos Aires, entre junio de 2014 y junio de 2017. Se utilizó en todos los casos el algoritmo de evaluación NOMS para la decisión terapéutica. Se analizaron los resultados quirúrgicos postoperatorios como el Karnofsky Performance Status (KPS), dolor (VAS: Visual Analogue Scale), Frankel, pérdida sanguínea, necesidad de transfusiones, complicaciones, uso de opioides y días de internación. Se consideró como estadísticamente significativo una p<0,05. Resultados: Durante el período de estudio 26 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 13 fueron mujeres. La edad promedio fue 57 (27-83) años. El origen más frecuente de las lesiones fue cáncer de mama (27%). El síntoma más constante fue el dolor (96%), aunque 12 pacientes manifestaron inicialmente mielopatía (46%). Se observaron grados avanzados de invasión del canal con requerimiento de descompresión en el 65% de los casos. Acorde al Spinal Instability Neoplastic Score (SINS), 23 pacientes (89%) presentaron lesiones potencialmente inestables o inestables, requiriendo estabilización. Se evidenció una mejoría estadísticamente significativa del VAS en el 77% y del Frankel en el 67% de los casos tras la cirugía. No hubo necesidad de transfusiones. Se registró sólo una complicación quirúrgica leve (4%). La media de internación fue de 5,5 días. Conclusión: En nuestra serie y utilizando como algoritmo terapéutico el NOMS, la cirugía MISS resultó efectiva tanto para la descompresión para la estabilización espinal, con baja tasa de complicaciones y rápida recuperación postoperatoria.

Objective: To describe the surgical results and evolution of patients who undergo minimally-invasive spinal surgery (MISS) to treat thoracolumbar metastases, using the NOMS (Neurological, Oncological, Mechanical, Systemic) assessment tool to aid therapeutic decisions. Methods: Patients who underwent MISS to treat thoracolumbar metastases were prospectively enrolled at the Hospital Italiano de Buenos Aires, from June 2014 to June 2017. In all cases, the NOMS assessment tool was employed for therapeutic decision-making. Surgical results were analyzed, in terms of improvements in Karnofsky Performance Status (KPS), pain severity (VAS), and the Frankel neurological scale; also measured were blood loss and the need for transfusions, complications, use of opioids, and the length of hospitalization. P values <0.05 were considered statistically significant. Results: Twenty-six patients were enrolled (13 women) of mean age 57 years old (27-83). Breast cancer was the most frequent primary tumor (27%). The main presenting symptom was pain (96%), although 12 patients presented with myelopathy (46%). High-grade epidural spinal cord compression requiring decompression was observed in 17 patients (65%). According to the SINS (Spinal Instability Neoplastic Score), most lesions were either potentially unstable or unstable (89%), requiring stabilization. After surgery, pain severity and neurological status improved significantly in 77% and 67% of patients, respectively, with low intraoperative blood loss and no need for transfusions. Only one minor surgical complication occurred (4%). The average hospital stay was 5.5 days. Conclusion: In our series, using the NOMS instrument as the therapeutic algorithm, MISS was effective for spinal decompression and stabilization, with a low rate of complications and rapid postoperative recovery.

Panhipopituitarismo y escotoma perimacular como presentación de enfermedad relacionada a IgG4 / IgG4 related disease presenting as panhypopituitarism and perimacular scotoma

La enfermedad relacionada a IgG4 (IgG4-RD) constituye una entidad sistémica recientemente descrita, de causa desconocida. Afecta predominantemente a hombres mayores y presenta características histopatológicas distintivas, como fibrosis estoriforme, flebitis obliterante y denso infiltrado linfoplasmocitario con inmunomarcación para IgG4, pudiendo estar asociada a elevación sérica de dicha inmunoglobulina. Si bien cualquier órgano puede estar afectado, el compromiso de la hipófisis es infrecuente. Describimos el caso de un hombre de 36 años que se presentó con cefaleas, alteración del campo visual, panhipopituitarismo, diabetes insípida y una imagen que mostraba una lesión infiltrativa infundíbulo-panhipofisaria extendida. Arribamos al diagnóstico de IgG4-RD a través de biopsia hipofisaria. La respuesta al tratamiento con dosis inmunosupresoras de corticoides fue exitosa.

IgG4-related disease (IgG4-RD) is a recently described systemic entity of unknown origin. It predominantly affects older men and has distinctive histopathologic features as storiform fibrosis, obliterative phlebitis, dense lymphoplasmacytic infiltrate with immunostaining for IgG4, and it may be associated with elevated serum levels of IgG4. Although any organ can be affected, pituitary gland is rarely involved. We describe the case of a 36-year-old man who presented with headaches, impaired vision, panhypopituitarism with diabetes insipidus and an infiltrative lesion mainly of infundibulum and pituitary. We arrived at diagnosis of IgG4-RD by pituitary biopsy. A successful response to treatment with immunosuppressive doses of corticosteroids was achieved.

Tratamiento endoscópico de quistes coloideos del tercer ventrículo / Third ventricle colloid cysts endoscopic approach

Introducción: los quistes coloideos (QC) son tumores benignos de crecimiento lento, que comprenden menos del 1% de los tumores intracraneales. Se presentan en adultos jóvenes y se ubican más frecuentemente en el techo del tercer ventrículo. El objetivo de este trabajo es presentar una serie de pacientes con QC del tercer ventrículo operados por vía endoscópica, analizar la técnica quirúrgica, ventajas y desventajas. Desarrollo: se realizó una búsqueda retrospectiva de pacientes operados por vía endoscópica, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Italiano de Buenos Aires, de tumores del tercer ventrículo en un período de 2 años (2013-2015), con diagnóstico de QC confirmado por anatomía patológica . Se identificaron cinco pacientes, tres mujeres y dos hombres, cuyo promedio de edad fue de 50 años. No hubo complicaciones perioperatorias y ninguno mostró recidiva en el lapso de observación. Conclusión: la vía endoscópica es una vía técnicamente simple y con muy baja morbilidad. Si bien no siempre puede realizarse una exéresis completa, los trabajos prospectivos permitirán definir si esto resulta suficiente para el control de la enfermedad. (AU)

Colloid cysts are benign, slow-growing tumors, comprising less than 1% of intracranial tumors. They occur in young adults and are more frequently located on the roof of the third ventricle. The objective of this study is to present a series of patients with Colloid cysts operated endoscopically and analyze advantages and disadvantages of this surgical technique. We performed a retrospective review of Colloid Cysts operated on endoscopically, at the Neurosurgical Department of Hospital Italiano de Buenos Aires in a period of 2 years (2013-2015). Five patients were identified, three women and two men whose average age was 50 years. No perioperative complications were observed, with no recurrences during the follow up period. Conclusion: the endoscopic approach is technically simple and has very low morbidity. Although a complete excision can not always be performed, prospective studies will allow us to define whether if is sufficient to control the disease. (AU)

Meningioma cordoide: reporte de dos casos y revisión de la literatura / Cordoid meningioma: report of two cases and review of the literature

El meningioma cordoide es un subtipo infrecuente de meningioma. La mayoría es de gran tamaño y de localización supratentorial. Suelen presentarse clínicamente con síntomas inespecíficos. La Resonancia Magnética de Cerebro muestra una lesión extraaxial compatible con meningioma, siendo la histología y las pruebas de inmunohistoquímica necesarias para realizar el diagnóstico definitivo. La anatomía patológica remeda a la del cordoma ya que se encuentran constituidos por células vacuoladas, epiteloides o fusiformes, dispuestas en cordones o islas dentro de una matriz mixoide. La importancia de conocer esta variante de meningioma radica en su alta tasa de recurrencia, principalmente si la exéresis es incompleta, por lo que son considerados como tumores de mayor agresividad y peor pronóstico. Se presentan dos casos de meningioma cordoide operados en nuestro centro.

Chordoid meningiomas are a rare form of meningioma that, as with most meningiomas, typically present as a bulky, supratentorial tumor. Otherwise, their clinical presentation is non-specific. Brain MRI shows an extra-axial lesion compatible with a meningioma; however, the diagnosis must be confirmed by histopathology and immunohistochemistry. Microscopically, these tumors are composed of spindle or epithelioid, partly-vacuolated cells arranged in nests or cords in a myxoid matrix, resembling a chordoma. Recurrence rates are high following subtotal resection. As such, these tumors are considered a more aggressive variant associated with poorer outcomes. Two patients with a chordoid meningioma treated surgically at our centre, using microsurgical techniques, are presented.

Cirugía de los trastornos del comportamiento: el estado del arte / Surgery for Behavioral Disorders: The state of the art

INTRODUCCIÓN: la cirugía de los trastornos del comportamiento (CTC) se está convirtiendo en un tratamiento más común desde el desarrollo de la neuromodulación. Podemos dividir su historia en 3 etapas: la primera comienza en los inicios de la psicocirugía y termina con el desarrollo de las técnicas estereotácticas, cuando comienza la segunda etapa. Ésta se caracteriza por la realización de lesiones estereotácticas. Nos encontramos transitando la tercera etapa, que comienza cuando la estimulación cerebral profunda (ECP) empieza a ser usada en CTC. OBJETIVO: el propósito de este artículo es realizar una revisión no sistemática de la historia, indicaciones actuales, técnicas y blancos quirúrgicos de la CTC. RESULTADOS: a pesar de los errores graves cometidos en el pasado, hoy en día, la CTC está renaciendo. Los trastornos psiquiátricos que más frecuentemente se tratan con cirugía y los blancos estereotácticos preferidos para cada uno de ellos son: cápsula interna/estriado ventral para trastorno obsesivo-compulsivo, cíngulo subgenual para depresión y complejo centromediano/parafascicular del tálamo para síndrome de Tourette. CONCLUSIÓN: los resultados de la ECP en estos trastornos parecen alentadores. Sin embargo, se necesitan más estudios randomizados para establecer la efectividad de la CTC. Debe tenerse en cuenta que una apropiada selección de pacientes nos ayudará a realizar un procedimiento más seguro así como también a lograr mejores resultados quirúrgicos, conduciendo a la CTC a ser más aceptada por psiquiatras, pacientes y sus familias. Se necesita mayor investigación en vários temas como: fisiopatología de los trastornos del comportamiento, indicaciones de CTC y nuevos blancos quirúrgicos

BACKGROUND: Surgery for behavioral disorders (SBD) is becoming a more commonly-used treatment since the development of neuromodulation techniques. We can divide the history of SBD into 3 stages: the first stage spanned from the dawn of psychosurgery to the initial development of stereotactic techniques. The second stage was characterized by the recognition of stereotactic lesions. We are currently traveling through the third stage, which began when deep brain stimulation (DBS) started to be used for SBD.OBJECTIVE: This article reviews the history, current indications, techniques and surgical targets of SBD. RESULTS: Despite serious errors committed in the past, SBD is now re-emerging as an accepted therapeutic approach. The psychiatric disorders that are most frequently treated by surgery and the preferred stereotactic targets for treating them are: the internal capsule/ventral striatum for obsessive-compulsive disorder; the subgenual cingulate for treatment-resistant depression; and the centromedianum/parafascicularis complex of the thalamus for Tourette syndrome. CONCLUSIONS: Early results for DBS in these disorders are encouraging. However, more randomized trials are needed to establish the effectiveness of SBD. It must be taken into account that ensuring proper patient selection will enhance both procedural safety and effectiveness, leading to SBD being more accepted by psychiatrists, patients and their families. Further research is needed in several areas, like the physiopathology of behavioral disorders, indications for SBD, and new surgical targets

Ependimoma mixopapilar sacro gigante con osteolisis / Osteolysis giant saccharomypoid ependymoma

Objetivo: La presentación de un caso de una paciente con un ependimoma sacro con extensa infiltración y destrucción ósea local. Descripción del caso: una mujer de 53 años acudió a la consulta por dolor lumbosacro y alteraciones sensitivas perineales y esfinterianas. La imágenes por Resonancia Magnética (IRM) y la Tomografía Axial Computada (TAC) mostraron una lesión expansiva gigante a nivel S2-S4 con extensa osteólisis e invasión de tejidos adyacentes. Se realizó una exéresis tumoral completa con mejoría del estatus funcional. La anatomía patológica informó ependimoma mixopapilar. Discusión: la extensión de la resección quirúrgica es el mejor predictor de buen pronóstico. El tratamiento radiante se reserva como opción adyuvante para las resecciones incompletas y recidiva tumoral. La quimioterapia sólo debería utilizarse en casos en que la cirugía y la radioterapia estén contraindicadas. Conclusión: Los ependimomas mixopapilares sacros con destrucción ósea y presentación intra y extradural son muy infrecuentes y deben ser tenidos en cuenta entre los diagnósticos diferenciales preoperatorios. Su resección total, siempre que sea posible, es la mejor alternativa terapéutica.

Objective: Ependymomas are usually intramedullary tumors. Extradural presentation with invasion of surrounding tissues is extremely rare. We present a case of a sacral ependymoma with extensive local invasion and bony destruction. Case description: a 53 year old woman with lumbosacral pain, perineal paresthesias and sphincter dysfunction. MRI and CT demonstrated a giant expansive lesion from S2 to S4 with large tissue invasion and osteolysis. A complete resection was performed with good functional results. Anatomopathological examination informed myxopapillary ependymoma. Discussion: the extent of surgical resection is the best predictor of good prognosis. Radiotherapy is reserved as adjuvant to incomplete resection and tumor recurrence. Chemotherapy should only be used in cases where surgery and radiotherapy are contraindicated.Conclusion: intra and extradural osteolitic sacral myxopapillary ependymomas are extremely rare lesions. Although uncommon it should not be excluded from the preoperative diagnosis. Complete resection is the gold standard treatment.Key words: Ependymomas; Sacral; Osteolysis.

El uso de la neuromodulación para el tratamiento del temblor / The use of neuromodulation for the treatment of tremor

Objetivo: revisar las indicaciones y el resultado del tratamiento del temblor mediante estimulación cerebral profunda. Material y método: este artículo es una revisión no sistemática de las indicaciones, resultados, parámetros de programación y técnica quirúrgica de la ECP del Vim para el tratamiento del temblor. Resultados: aunque los resultados clínicos son similares usando la talamotomía o la ECP del Vim, la primera causa más efectos adversos que la última. Además, la ECP puede ser usada bilateralmente, mientras que la talamotomía tiene un alto riesgo de causar disartria cuando se realiza de ambos lados. La ECP del Vim logró una adecuada mejoría del temblor en varias series de pacientes con temblor causado por temblor esencial, enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple. Además del Vim, hay otros blancos que están siendo usados por varios autores, tales como la zona incierta y las radiaciones prelemniscales. Conclusión: la ECP del Vim es un tratamiento útil para el temblor incapacitante refractario al tratamiento médico. Es esencial realizar una precisa selección de pacientes, así como utilizar una técnica quirúrgica correcta. Aún se desconoce el mejor blanco estereotáctico para el temblor, aunque el Vim es el más usado.

Neurocisticercosis con lesiones cerebrales únicas. Presentación de dos casos documentados por Resonancia Magnética y revisión de la literatura / Neurocysticercosis with single brain lesions. Report of two cases documented by Magnetic Resonance Imaging and literature review

La neurocisticercosis (NCC) es una infección del sistema nervioso central (SNC) originada por el estadio larvario de Taenia solium. Esta importante parasitosis es la causa más frecuente de epilepsia adquirida del adulto.Las manifestaciones clínicas más comunes de las formas parenquimatosas son la cefalea y las convulsiones,mientras que las formas extraparenquimatosas suelen presentarse con hidrocefalia. En este aspecto, es importante destacar que las manifestaciones clínicas de la enfermedad son el resultado de la muerte de la larva del cestodo y de la reacción inflamatoria perilesional que se produce en el SNC. El diagnóstico de NCC se basa en la epidemiología, las manifestaciones clínicas, los hallazgos de las neuroimágenes y la serología, y su tratamiento incluye el uso de fármacos antiepilépticos, corticoesteroides y drogas antiparasitarias, como el albendazol o el praziquantel. En este trabajo se describen dos casos de neurocisticercosis parenquimatosa con lesiones únicas que se manifestaron con cefalea y convulsiones...

Acute meningoencephalomyelitis due to varicella-zoster virus in an AIDS patient: report of a case and review of the literature / Meningoencefalomielite aguda pelo vírus varicela-zoster em um paciente com AIDS: relato de um caso e revisão da literatura

Varicella-zoster virus (VZV) meningoencephalomyelitis is a rare but severe neurological complication of VZV reactivation in immunocompromised patients. We report the case of an HIV-infected individual who developed an acute and severe meningoencephalomyelitis accompanied by a disseminated cutaneous eruption due to VZV. The presence of VZV DNA in cerebrospinal fluid was confirmed by polymerase chain reaction (PCR) technique. The patient started undergoing an intravenous acyclovir therapy with a mild recovery of neurological manifestations. Varicella-zoster virus should be included as a cause of acute meningoencephalomyelitis in patients with AIDS. Early diagnosis followed by specific therapy should modify the rapid and fulminant course for this kind of patients.

A meningoencefalomielite pelo vírus varicela-zoster (VVZ) é uma complicação neurológica rara mas grave da reativação do VVZ em pacientes imunocomprometidos. Nós relatamos o caso de um indivíduo infectado por HIV que desenvolveu uma meningoencefalomielite aguda e grave acompanhada por uma erupção cutânea por causa do VVZ. A presença do DNA do VVZ no líquor foi confirmada pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR). O paciente iniciou uma terapia intravenosa com aciclovir com uma leve recuperação das manifestações neurológicas. O vírus varicela-zoster deve ser incluído como uma causa de meningoencefalomielite nos pacientes com AIDS. O diagnóstico precoce seguido por terapia específica pode modificar o curso rápido e fulminante deste tipo de pacientes.

Infección diseminada crónica con abscesos cerebralesmúltiples por Paracoccidioides brasiliensis / Chronic disseminated infection with multiple cerebralabscesses caused by Paracoccidioides brasiliensis

La paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica, endémica de áreas tropicales y subtropicales de América Central y del Sur, causada por un hongo dimorfo denominado Paracoccidioides brasiliensis. El compromiso del sistema nervioso central es una rara complicación de la forma diseminada crónica de la enfermedad y puede comprometer el cerebro, el cerebelo, el tronco cerebral y la médula espinal. La forma clínica más común de la neuroparacoccidioidomicosis es el granuloma o absceso cerebral y, con menos frecuencia, la meningoencefalitis crónica. Se presenta un paciente con diagnóstico de paracoccidioidomicosis diseminada crónica con múltiples lesiones cerebrales compatibles con abscesos. La biopsia estereotáxica seguida del estudio histopatológico y microbiológico del material obtenido de las lesiones permitió observar las levaduras redondeadas con los brotes característicos de Paracoccidioides brasiliensis.

Paracoccidioidomycosis is an endemic systemic disease in subtropical areas of Central and South America caused by a dimorphic fungus Paracoccidioides brasiliensis. Central nervous system involvement is a rare complication of the chronic disseminated disease that can affect the brain, cerebellum, brainstem and the spinal cord. The most frequent clinical form of neuroparacoccidiodomycosis is the cerebral abscess; with less frequency, the disease presents as a diffuse chronic meningoencephalitis. Here we present a patient with diagnosis of disseminated paracoccidioidomycosis and multiple cerebral lesions compatible with abscesses. Stereotactic biopsy followed by the microbiological and histopathological examination of the smears showed the characteristic yeast cells that confirmed the diagnosis of neuroparacoccidioidomycosis.

La biopsia estereotáctica en el diagnóstico de las lesiones cerebrales focales en sida / Stereotactic brain biopsy in the diagnosis of focal brain lesions in AIDS

Las lesiones cerebrales focales constituyen una complicación frecuente en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Durante el período comprendido entre enero de 1999 y mayo de 2007 se realizaron un total de 83 biopsias en pacientes con sida y lesiones cerebrales. Se incluyeron aquellos pacientes que no hubiesen respondido al algoritmo habitual de enfoque diagnóstico-terapéutico de estas lesiones. Todas las muestras obtenidas fueron sometidas a evaluación intraoperatoria para asegurar la obtención de material patológico y posterior análisis histopatológico y exámenes microbiológicos. De los 41 pacientes con lesiones cerebrales múltiples, 62 tenían localización supratentorial, en 4 eran infratentoriales y 17 mostraron ambas localizaciones. Cincuenta y un lesiones seleccionadas como blanco estereotáctico tuvieron refuerzo periférico del contraste. Se obtuvo material histopatológico en el 100% de los procedimientos. El diagnóstico más frecuente fue el de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP) con 24 casos (29%), seguido del linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) con 19 diagnósticos (23%) y de toxoplasmosis en 13 pacientes (15.7%). Se comprobó una relación significativa entre los diagnósticos histopatológicos y la localización de las lesiones y entre los diagnósticos histopatológicos y el comportamiento de las imágenes luego de la administración de la sustancia de contraste. El rédito diagnóstico alcanzó el 90.3% (75 biopsias). La morbiletalidad en esta serie fue de 2.4%. La biopsia cerebral estereotáctica permitió alcanzar el diagnóstico etiológico y adecuar el enfoque terapéutico en la mayoría de los pacientes de esta serie.

Focal brain lesions are frequent complications among HIV/AIDS patients. Between January 1999 and May 2007, 83 procedures of stereotactic brain biopsies in HIV/AIDS patients with focal cerebral lesions were carried out. The inclusion criteria were lack of response to current diagnostic and therapeutic guidelines for brain lesions. All the samples underwent microscopic evaluation during surgery to assert valid material and delayed histopathological and microbiological examination. Forty one patient images demonstrated multiple brain lesions. Sixty two cases had supratentorial localization, 4 lesions were located beneath the tentorium and 17 showed both settings. Fifty one lesions presented peripheral enhancement after contrast computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI). A 100% of useful samples recovery was achieved. Progressive multifocal leucoencephalopathy (PML) was the most frequent diagnosis (29%), followed by primary central nervous system lymphoma (PCNSL) (23%), and toxoplasmosis (15.7%). Statistically significant association was observed between histopathological diagnosis and lesion location and between those and peripheral ring enhancement images. The positive diagnostic rate of the invasive procedure was 90.3%. The morbidity/mortality rate was 2.4% in this series. In conclusion, the stereotactic brain biopsy ordered early during the patient’s evolution showed a good performance in order to achieve a prompt and accurate diagnosis and to guide the therapeutic scheme in these AIDS patients with focal brain lesions.

Polirradiculomielitis por citomegalovirus en pacientes con SIDA / Cytomegalovirus polyradiculomyelitis in patients with aids

Se presentan las características epidemiológicas, clínicas, inmunológicas y la metodología de diagnóstico en una serie de 7 pacientes HIV positivos con polirradiculoimielitis por CMV, asistidos en un hospital de enfermedades infecciosas de referencia.